一、制定背景
医保基金是人民群众的“救命钱”、“治病钱”。党中央、国务院和省委、省政府对维护医保基金安全工作高度重视。习近平总书记多次作出重要批示，要求加强医保基金监管。韩正副总理到国家医保局调研时强调，严厉打击欺诈骗保行为，加大宣传力度，依法从严从重处理骗取人民群众“救命钱”的违法犯罪行为。根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14 号）和《湛江市开展深入打击欺诈骗保专项大检查工作方案》要求，结合我县实际，制定本方案。
二、制定依据
1.《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14 号）
2.《湛江市开展深入打击欺诈骗保专项大检查工作方案》
三、工作任务
根据市医疗保障局的统一部署，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，快速惩处欺诈骗保相关人员，进一步规范医保基金管理，对全县定点医药机构全面开展专项检查，密切配合市医保局的抽查工作，形成打击医药保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医药服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。
四、名词解读
欺诈骗保。主要包括四类对象涉及到医保基金的违法违规行为：
一是定点医疗机构分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗，挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目，诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡及其他违法违规行为。
二是定点零售药店聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买日常生活用品等行为。
三是参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
四是医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
五、执法事项
对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。
