徐闻县工程建设项目审批申请表（施工许可阶段）

通用表单

建设单位

基本信息

单位名称

单位证照类型

单位证照号码

经济类型

单位地址

邮政编码

法定代表人

身份证号

手机号码

项目负责人

身份证号

手机号码

联系人

身份证号

手机号码

参建单位

基本信息

勘察单位

资质等级

证书编号

法定代表人

手机号码

注册岩土工程师

注册编号

手机号码

项目负责人

手机号码

工程总承包单位（EPC模式填）

法定代表人

手机号码

工程总承包项目经理

手机号码

设计单位

资质等级

证书编号

法定代表人

手机号码

注册建筑师

注册编号

手机号码

项目负责人

手机号码

监理单位

资质等级

证书编号

法定代表人

手机号码

总监理工程

师(项目总监)

注册编号

手机号码

施工总承包单位

资质等级

证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

手机号码

项目负责人(项目经理)

注册编号

安全生产考核合格证号

手机号码

项目

基本信息

项目代码

项目名称

建设地点

建设性质

□ 新建 □ 改建 □ 扩建 □ 装修 □ 其它

用地面积（平方米）

建筑面积（平方米）/长度（米）

项目建设规模及内容

总投资额

（万元）

项目资金属性

计划开工时间

计划竣工时间

工程分类/用途

立项文号

立项批复机关

立项批复日期

项目类别

£政府投资房屋建筑类 £政府投资市政线性类  £社会投资房屋建筑类  £社会投资市政线性类 £社会投资工业园带方案出让类

信用承诺书

我单位（个人）承诺对申请材料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤消。

授  权

委托书

受委托人姓名

身份证号

受委托人权限

受委托人通信地址

手机号码

建设单位

签章

法定代表人（签字）：

项目负责人（签字）：

受委托人（签字）：                                     建设单位（盖章）：

申办事项

£建筑工程施工许可证核发（含质量、安全监督手续）  £建设工程消防设计审核（备案）  £人防工程质量监督 £城市建筑垃圾处置（排放）核准  £建设工程项目使用袋装水泥和现场搅拌混凝土许可  £污水排入排水管网许可证核发 £建设工程招标文件备案  £房屋建筑和市政基础设施工程招标投标情况报告备案  £占用城市绿地审批、砍伐迁移城市树木审批  £占用、挖掘城市道路审批、城市桥梁上架设各类市政管线审批、依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批 £因工程建设确需改装、拆除或者迁移城市公共供水设施审批  £取水许可  £洪水影响评价审批 £生产建设项目水土保持方案审批  £建设工程验线  £国有建设用地供地审核  £临时用地审批 £建设项目环境影响评价文件审批  £防雷装置设计审核（特定工程和场所） £固定资产投资项目节能审查  £文物保护单位文物保护工程许可

申请时间

专项表单

建筑工程施工许可证核发（含质量、安全监督手续）

一、工程简要说明

合同价格

万元

合同工期

开工日期：           -- 竣工日期：

二、建筑工程施工许可证附件

建设工程项目明细表

名称

建筑面积(平方米)

长度(米)

层数

共计

长度

地下

长度

地上

地下

建筑面积： (平方米)   地上建筑面积： (平方米)   地下建筑面积： (平方米)

备注：

注意事项：

1、本附件根据需要随《建筑工程施工许可证》一并核发；

2、本附件与《建筑工程施工许可证》同时使用方可有效。

三、建筑工程规模

项目分类

工程类别

指标范围

实际规模指

四、建设单位提供的文件或证明材料情况

用地批准手续

建设用地规划许可证

建设工程规划许可证

施工现场是否具备施工条件

中标通知书

施工合同

施工图设计文件审查合格证明

监理合同或建设单位工程技术人员情况

建设、勘察、设计、施工、监理五方责任主体签署《法定代表人授权书》及《工程质量终身责任承诺书》

施工单位及分包单位安全生产许可证

建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全产生承诺书

安全生产、文明施工措施费支付计划

审查意见：

（发证机关盖章）

经办人：                         审查人：                      年     月    日  

注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查原件或资料是否完备。

建设工程消防设计审查

消防项目信息

使用性质

人员密集场所

1．建筑总面积大于2000㎡的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 £卡拉ＯＫ厅 □夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅

2．建筑总面积大于2500㎡的□儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所 □养老院 £福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼

3．建筑总面积大于2500㎡的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆  □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □寺庙 □教堂

4．建筑总面积大于10000㎡的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场

5．建筑总面积大于15000㎡的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅

6．建筑总面积大于20000㎡的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅□博物馆的展示厅

特殊建筑

1.□省、市、县级国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼□广播电视楼  □档案楼

2．□单体建筑面积大于40000m2的公共建筑

3．□一类高层民用建筑

4.£城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程

5．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库

   装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头

   易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站

   易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站

6.□地下单体建筑

7.□依照《建设工程消防监督管理规定》第十六条规定，属于专家评审范围的建设工程

8.□国家□省□市□县重点建设项目

使用性质

施工许可证号

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度（m）

占地面积（㎡）

建筑面积（㎡）

地上

地下

地上

地下

消防设计信息

储罐

设置位置

总容量（m3）

设置型式

浮顶罐（□外   □内）   □固定顶罐            □卧式罐

球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式  □湿式） □其他

储存形式

□地上   □半地下    □地下

储存物质名称

堆场

储量

储存物质名称

□建筑保温

材料类别

□A   □B1   □B2

保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积（㎡）

装修层数

使用性质

原有用途

消防设施

□室内消火栓系统  □室外消火栓系统  □火灾自动报警系统  □自动喷水灭火系统  □气体灭火系统    □泡沫灭火系统    □其他灭火系统

£疏散指示标志    □消防应急照明    □防烟排烟系统    □消防电梯         □灭火器          □其他：_____

其他需要说明的情况

人防工程质量监督

工程概况

人防工程建筑面积

   平方米

抗力级别

口部数

人防工程所在层数

工程类型

战时用途

平时用途

参

建

单

位

情

况

人防设计单位

名称

资质等级

法定代表人

工程负责人

人防监理单位

名称

资质等级

法定代表人

工程总监

人防设备安装单位

名称

法定代表人

工程负责人

城市建筑垃圾处置（排放）核准

运输单位

负责人

联系人电话

工程名称

施工单位建筑垃圾处置监督员

联系电话

运输公司建筑垃圾处置监督员

联系电话

申请建筑垃圾处置数量（㎥）

核准建筑垃圾处置数量（㎥）

消纳场名称

消纳场地址

消纳场名称

运输时间

年    月    日至       年     月      日

行驶路线

由                经                至                 受纳场

保洁责任路段

（建设工地出口3-5公里范围内的由于运输建筑垃圾可能造成市容环境污染的城市道路）

是否落实工地出入口硬底化建设

是否完善出

入口照明设备

是否完善洗车槽等冲洗设备

是否完善保洁台账

经办人意见

县建筑垃圾管理站审批意见

备注

建设工程项目使用袋装水泥和现场搅拌混凝土许可

建筑面积（M³）

工程所需砼数量（M³）

使用砼起止时间

申请自拌混凝土理由

占用城市绿地审批、砍伐迁移城市树木审批

申请

内容

1、位置：

   规格：

面积：

2、处理方式：

申请

事由

位

置

示

意

图

经办人员

拟办意见

年    月   日

业务股室

拟办意见

   年    月   日

分管领导

意见

                  年    月   日

主要领导

意见

 年    月   日

说明：1、本表一式二份，并附规划设计或市政工程审批表等相关材料。

2、申请内容可另附文、附图说明。

临时占用道路

占用原因

占用地点

占用面积

长     米，宽      米，共占     平方米，

内有树木   棵，绿化带长   米，宽   米。

占用时间

  年   月   日起至    年   月   日止

申请占用道路四至平面图

挖掘城市道路

挖掘原因

工程地点

挖掘规格

施工日期

  年   月   日起至    年   月   日止

申请挖掘城市道路四至平面图

开设通道(出入口)

开设原因

开设地点

             路（街）        号

迁移绿化

树木   棵，绿化带长   米，宽   米。

迁移路灯

灯杆    支，路灯    盏

开设通道

规格

长   米，宽   米，喇叭口最宽    米

施工日期

  年   月   日起至    年   月   日止

申请挖掘城市道路四至平面图

城市桥梁上架设管线

挖掘原因

工程地点

挖掘规格

施工日期

工程施工平面图

建设管线杆线挖掘城市道路

挖掘原因

工程地点

挖掘规格

施工日期

工程施工平面图

改装、拆除或者迁移城市公共供水设施

申请事项

改装、拆除、迁移影响片区

施工起止时间

补救措施方案

项目平面图

供水企业意见

说明：

1.申请单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；

2.申请单位（或个人）的联系电话和地址必须真实准确；

3.所有材料的复印件请在申请时提供原件确认。

建设工程验线

申请事项情况说明

（包含申请原因和要求、项目地点和性质、建设规模等内容。）

防雷装置设计审核（特定工程和场所）

防雷装置设计单位

名称

地址

资质证编号

资质等级

资格证编号

联系电话

项目情况

建设规模

建筑单体（栋/座）

总建筑面积（㎡）

最高建筑高度（m）

使用性质

建（构）筑物详细信

序号

建（构）筑物名称

层数

高度

建筑面积

易燃易爆品、化学危险品情况

品  名

规 模

电子信息系统情况

系统名称

系统结构及设备配置

污水排入排水管网许可证核发

排水户地址

  区      路     街/村   号

排水项目名称

联系电话

身份证号

排水项目地址

     区      路     街/村   号

用水量（m3/d）

排水量（m3/d）

用水总量

其中自备水量

总排水量

生活污水量

主要污染物(根据检测结果填写)

污水处理方式

污水处理工艺（有则填写）

排水专用检测井

□自行处理  □委托处理

□有     □无

驳核准意见书（文号）

接驳排水设施验收登记表（编号）

水表个数

水表号（客户编号）

排水管（口）序号

管道类别

管径mm

排水量(m3/d)

排水去向路名

接驳公共管道类别