各乡镇人民政府，县府直属有关单位：
《徐闻县开展打击欺诈骗保专项检查工作方案》业经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向县医疗保障局反映。
徐闻县人民政府办公室
2019年11月3日
徐闻县开展打击欺诈骗保专项检查工作方案
根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14 号）和《湛江市开展深入打击欺诈骗保专项大检查工作方案》要求，我县将对全县定点医药机构进行专项检查，结合我县实际，特制定本方案。
一、指导思想
高举习近平新时代中国特色社会主义思想的旗帜，以“全心全意为人民服务”为中心，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育工作，加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，保持医疗保障基金监管的高压态势，保障基金安全，让广大参保群众真正享受医疗保障实惠，不断提高人民群众的满意度。
二、检查目的
加强医疗保障基金监督检查深度和广度，严厉打击各种欺诈骗取医保基金行为，继续保持高压态势，防微杜渐，促进定点医药机构规范运行，切实维护医保基金安全。
三、工作任务
根据市医疗保障局的统一部署，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，快速惩处欺诈骗保相关人员，进一步规范医保基金管理，对全县定点医药机构全面开展专项检查，密切配合市医保局的抽查工作，形成打击医药保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医药服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。
四、检查内容
（一）检查定点医疗机构。
1.明确二级及以上公立医疗机构为监管重点，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。
2.基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
3.民办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
（二）检查定点零售药店。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买日常生活用品等行为。
（三）检查参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
（四）检查医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
五、工作步骤
(一)全面排查阶段(2019年10月29-31日)。运用医保基金数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对定点医药服务机构医保基金的支付使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。
(二)集中检查阶段(2019年11月1-30日)。结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，彻查定点医药机构在医疗服务过程中违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。
(三)依法处理阶段(2019年12月1-15日)。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。
(四)总结处理阶段(2019年12月16－31日)。认真总结专项行动成果，公开曝光违法违规案例，形成强大宣传舆论氛围。
六、职责分工
（一）县医保局：负责制定具体工作方案并组织实施，联合县社保局医保经办机构对全县的定点医药机构进行检查。对检查中发现的违法违规行为严肃处理、处罚;涉嫌犯罪的，视情移送公安机关或纪委监委处理。
（二）县卫健局:加强对医疗机构医疗行为的监督管理和检查，督促医疗机构配合专项行动。对于存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。
（三）县公安局:依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。
（四）县市场监督管理局:全面彻查药品机材供、销、存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。
七、工作要求
(一)高度重视，加强领导。各职能部门要高度重视开展打击欺诈骗保检查工作活动，分工协作，密切配合。为保障本次检查活动顺利开展，组织各有关部门要召开专门会议，落实分工，做好充分准备和相关衔接工作，有利于开展活动。
(二)统一组织，统筹安排。要坚持以人为本，突出重点，因地制宜，讲求实效，部门配合，公众参与，分期实施的工作原则，认真组织实施大检查活动。要提前与定点医药机构联系，提前做好对接工作。被检查的定点医药机构要主动配合，认真的自查自纠工作，规范医疗服务行为。
(三)依法依规，廉洁自律。严格遵守国家法律法规，坚持依法行政、公平公正，统一检查标准、统一检查范围，对被检查对象要-视同仁。严格遵守廉政规定，杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。决不滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。
(四)剖析总结，巩固成果。全面总结打击欺诈骗保大检查专项行动经验及做法，剖析原因、查漏补缺、举一反三，进一步完善医保基金支付监管措施，建立长效机制，进一步完善医疗保障反欺诈体系，确保医保基金安全。
《徐闻县人民政府办公室关于印发徐闻县开展打击欺诈骗保专项检查工作方案的通知》政策解读
公开方式：主动公开
抄送：县委办，县人大办，县政协办，县纪委监委，驻徐部队，县法院，县检察院，驻徐有关单位。
徐闻县人民政府办公室
2019年11月3日印发
