2020年7月19日晚上7时10分左右，位于徐闻县徐城街道红宅园路7号私人住宅楼在施工前准备过程中发生高处坠落工亡事故一宗，造成1人死亡。直接经济损失86万元。
事故发生后，现场人员刘和森立即拨打120，大约在当晚7时28分120救护车赶到现场。在现场人员刘和森、张启明的协助下，将伤者李应友送往县人民医院抢救，经抢救无效死亡。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，徐闻县人民政府于2020年8月3日批准成立徐闻县徐城街道红宅园路7号李孟坤住宅楼建筑工地“7·19”高处坠落工亡事故调查组（以下简称事故调查组），组长由县安委办主任、应急管理局局长王赤担任，副组长由县政府办副主任黄捷、县应急管理局副局长叶奕向、县纪委监委正科监察员许明任副组长，成员由县应急管理局、县住建局、县城综局、县总工会、县公安局、徐城街道办等单位抽调人员组成，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定事故的性质和责任，分析事故暴露出的突出问题和教训，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。
一、事故有关情况
（一）事故有关单位及人员基本情况
1.李孟坤基本情况
李孟坤，男，徐闻县徐城镇人，家庭住址：徐闻县徐城镇徐海路76号。徐闻县徐城街道红宅园路7号私人住宅楼的总承建人。李孟坤先后与林龙龙签订《出让土地使用权转让合同》；与林炳炎、梁东等28人签订《建设工程承包合同》共28份；与邹田贵签订《工程承包合同》。
2、邹田贵施工队基本情况
邹田贵施工队为临时建筑施工队，未取得相关建筑施工资质，邹田贵系该施工队负责人，吴川市黄坡镇顿谷村人。2019年9月14日邹田贵与李孟坤签订《工程承包合同》，承包徐闻县徐城街道红宅园路7号私人住宅楼的6楼至9楼的工程。
（二）事故建筑物基本情况
事故建筑物是徐闻县徐城街道红宅园路7号私人住宅楼，占地面积约464平方米，计划建设9层楼房。2017年5 月开始建设施工，目前仍未按规定办理规划报建相关手续。事故发生时该住宅楼已建至9层楼面，基本完成主体工程建设施工。
二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年7月19日，邹田贵委托刘和森联系李应友准备在第二天捣制九层楼面的电梯房及通道工程。当天下午18时50分左右，施工人员李应友及工友张启明利用铲车从另一处工地拉来搅拌机和柱子机，准备将柱子机搬到九层楼面，第二天施工用。当时李应友及工友张启明等2人利用的升降机将柱子机升到九楼。张启明先从楼梯上九楼，李应友也随后上九楼帮忙搬柱子机，这时两人各自背对背干活。大约5、6分钟后，二楼有人大声叫：“有人从楼上的采光通风口坠到二楼”，在一楼的现场人员听到叫声后，马上走上二楼，发现施工人员李应友倒在二楼的采光通风道里，身上多处受伤。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，现场人员立即拨打120电话，大约在当晚19时28分120救护车赶到现场。在现场人员刘和森、张启明的协助下将伤者李应友送往县人民医院抢救，经抢救无效死亡。次日上午9时54分，徐闻县应急管理局接到城北派出所事故报告后，立即组织县住建局、徐城街道办等部门人员到事故现场，对事故发生过程进行初步了解，并将事故情况上报市应急管理部门及徐闻县委、县政府总值班室。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，徐城街道办立即组织人员妥善安置受伤者家属，耐心细致地做好安抚和疏导工作，县应急局组织县住建局、城综局等相关部门进行事故善后赔偿调解工作。通过各相关部门的多次组织调解，善后赔偿调解已达成协议，由总承包工头李孟坤、包工头邹田贵等二人给死者家属一次性支付赔偿金人民币捌拾陆万元。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场人员能及时处置，在第一时间拨打120，将受伤人员送往县人民医院进行抢救。但未按规定时限向当地政府和相关部门上报事故情况。县应急管理部门接报后能及时参与、指导事故的应急处置和善后处理工作，并组织开展事故发生原因的初步调查工作，应急处理工作及时有效。
三、事故人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故人员伤亡情况
事故造成1人死亡。
1、死者情况：李应友，男，现年37岁，重庆市奉节市青莲镇大有村1组11号人，在事故中死亡。
（二）事故直接经济损失情况
事故造成直接经济损失捌拾陆万元。
四、事故原因分析及性质
（一）事故原因分析
1.事故直接原因
（1）采光通道口临边未按规定设置防护措施。事发楼面预留长约28M,宽约60CM的采光通道口临边没有采取防护措施，安全防护设施不到位①，未按规定设置安全警示标志②。
①《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4节4．2．1条：洞口作业时,应采取防坠落措施，并应符合下列规定：(1)当坚向洞口短边边长小于500MM时，应采取封堵措施；当垂直洞口短边边长大于或等于500MM时，应在临空一侧设置高度不小于1.2M的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板；
②《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4节4．2．4条：施工现场通道附近的洞口、坑、沟、槽、高处临边等危险作业处，应悬挂安全警示标志外，夜间应设置灯光警示。
（2）无资质非法建设施工，违规转包工程。李孟坤未具备建筑施工资质，以合资建房的形式分别与28名集资人签订《建设工程承包合同》承建私人住宅楼，后又将工程转包给未具备建筑施工资质的邹田贵施工队，由邹田贵施工队进行建设施工③。
2.事故间接原因
（1）安全生产主体责任落实不力。邹田贵施工队在承包私人住宅楼建设施工过程中，未开展从业人员安全生产教育培训④，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程⑤，未为从业人员提供劳动防护用品⑥，未向施工人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施⑦。未按徐闻县城综局责令要求停止施工，擅自进行偷、抢建⑧。
③《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。《建设工程安全生产管理条例》第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”。《村庄和集镇规划建设管理条例》（国务院令第116号）第二十三条第二款：在村庄、集镇规划区内从事建筑施工的个体工匠，除承担房屋修缮外，须按有关规定办理施工资质审批手续。
④《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”。
⑤《广东省安全生产条例》第十条“生产经营单位应当具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，制定安全生产操作规程，并建立和实施下列安全生产制度（略）”。
⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。《劳动防护用品监督管理规定》第十四条 生产经营单位应当按照《劳动防护用品选用规则》（GB11651）和国家颁发的劳动防护用品配备标准以及有关规定，为从业人员配备劳动防护用品。
⑦《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
⑧《徐闻县城市管理和综合执法局责令停建通知书》（徐城综执责停建字〔2019〕081、103、143、161、195号），（徐城综执责停建字〔2020〕86、133、175号）要求，根据《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条规定：责令你单位停止施工。
（2）建筑施工安全巡查监管不力。徐城街道办规划办作为村庄建设行业的安全监管部门⑨，对辖区内农村建房施工安全巡查监管不力，在检查发现红宅园路7号私人住宅楼未按规定进行报建，未采取有效措施制止违建行为，只是将巡查发现情况移交给县住建部门。
（3）查处非法偷、抢建施工行为不力。县城综局（原城监执法大队）在执法检查中发现红宅园7号私人住宅楼建设过程中存在违法违规行为后，两次对业主进行罚款处理，并要求有关部门停止供水供电，但未能有效制止其违法行为。该局综合执法大队分别在2019年10月10日和12月16日，以《关于李锦玉、林炳炎等人在建楼房的情况汇报》书面向该局党组呈报在执法检查中发现该私人住宅楼存在偷、抢建的问题，提出建议要求给予处置。但该局党组未能组织会议进行专题讨论，未作出处理意见，致使该住宅楼在偷、抢建过程中发生事故。
（一）事故性质
事故调查组经过对事故发生的原因调查认定，该事故是一起
生产安全责任事故。
五、事故有关责任单位、责任人处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
⑨《村庄和集镇规划建设管理条例》第六条第三项：乡镇级人民政府负责本行政区域的村庄、集镇规划建设管理工作。
（一）免于责任追究人员
施工人员李应友在不熟悉作业场所安全环境和存在的危险因素情况下进行施工前作业，在作业时未按规定正确佩戴和使用个人安全防护用品。其对事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）对相关生产经营单位的处理建议
1、李孟坤非法承建私人住宅楼，违规转包给不具备建筑施工资质的邹田贵施工队进行施工，对事故发生负重要责任。建议徐闻县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定对李孟坤给予行政处罚。
2、邹田贵施工队（邹田贵）未取得建筑施工相关资质非法施工，安全生产主体责任落实不力，未按规定设置施工现场安全防护措施，且存在违法偷、抢建行为，对事故发生负有主要责任。建议由徐闻县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定对邹田贵施工队（邹田贵）给予行政处罚。并建议将邹田贵移交司法机关立案处理。
（三）对相关部门、个人问责建议
1、对相关部门问责建议
（1）县城综局在执法检查中发现红宅园7号私人住宅楼建设过程中存在违法违规行为未能有效制止其违法行为，致使该住宅楼在偷、抢建过程中发生事故，对事故发生负有管理责任，建议由县政府对县城市综合执法局给予通报批评，责成县城市综合执法局向县政府作出深刻书面检查。
（2）徐城街道办作为一级政府，对城镇建设行业负有安全监管责任，对辖区内城镇建房施工安全监管不力，日常检查不到位，安全隐患排查整治不力。建议由县政府对徐城街道办进行通报批评，责成徐城街道办向县政府作出深刻检查。
2、对相关个人问责建议
（1）县城综局局长凌乔，在负责县城综局全面工作期间，未对局综合执法大队排查出的偷、抢建行为进行专题研究讨论，未能及时采取更加有效措施处理，致使偷、抢建行为持续，导致事故发生，对事故发生负有领导责任，建议由徐闻县纪委监委按照《中国共产党纪律处分条例》对凌乔同志给予党纪处理。
六、整改建议
（一）进一步规范对城乡建房的建设报批手续。县住建部门要严格按照《广东省城乡规划条例》的有关规定，进一步规范城乡私人建房的报建手续，严把建设工程许可审批关，确保具备施工前各种安全生产条件，从而提升我县建筑行业安全管理水平。
（二）加大对城乡建房建筑施工整治力度。建筑行业主管、城管执法部门及各乡镇（街道）要切实履行安全生产行业监管和属地监管职责，严厉打击各种建设施工违法违规行为，特别是私人建房无资质施工违法行为，严厉查处工程项目违法建设，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。
（三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全县各部门、各乡镇（街道）要加大对长时间停工的私人住宅楼安全隐患排查治理工作力度，特别针对脚手架隐患及偷、抢建行为整治，坚决
克服形式主义，排查隐患不折不扣、不留死角，实实在在地按照
“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。
