2019年11月16日12时48分左右，徐闻供电局海安供电所在开展10kV白沙线白沙管区分支线树木清障时发生一起触电伤亡事故，事故造成1人死亡，1人受轻伤，造成直接经济损失108.9万元。
事故发生后，现场工作人员立即组织对受伤人员进行抢救，并将情况报告徐闻供电局，同时拨打120急救电话要求派医务人员协助抢救。徐闻供电局领导接到报告后，迅速组织力量赶到现场协助海安供电所将受伤人员送县人民医院救治。1人抢救经无效死亡，1人转送湛江市第一人民医院医治。当天17时50多分，我局接徐闻供电局事故报告，立即派人到现场了解情况，并将情况向市应急管理局、县委办公室报告。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，徐闻县人民政府于2019年11月26日批准成立徐闻县供电局海安供电所“11·16”触电伤亡事故调查组（以下简称：事故调查组），组长由县安委办主任、应急管理局局长王赤担任，副组长由县政府办副主任黄捷、县应急管理局副局长叶奕向、县纪委监委正科监察员许明任副组长，成员由县应急管理局、县发改局、县总工会、县公安局、海安镇等部门抽调人员组成，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。
一、事故有关情况
（一）事故有关单位基本情况
1.徐闻县供电局基本情况
广东电网有限责任公司湛江徐闻供电局（简称：徐闻供电局）成立于2002年3月4日，公司类型：有限责任公司分公司（法人独资），统一社会信用代码：914408251978709784，公司负责人：叶茂，营业地址：徐闻县徐城镇徐海大道66号。直属广东电网有限责任公司湛江供电局管理。内设安全监督部、生产计划部等6个职能部门，下辖14个乡镇供电所，共有员工487人。
2.徐闻县海安供电所基本情况
海安供电所是隶属于湛江徐闻供电局管理，没有独立法人资格。承担着徐闻县海安镇全镇和龙塘镇部分地区的供用电服务工作，用电客户约1.56万户。
海安供电所共有24人，其中所长（兼支部书记）1名、副所长1名，综合业务员1名、规划业务员1名、安全员1名。辖区内现有10千伏线路7条，10千伏公用线路总长174公里，其中架空线路147.59公里。
（二）事故发生点基本情况
事故发生地位于徐闻县海安镇白沙村委会境内白沙村委会对面10kV白沙线白沙村委会支线#46-#48杆之间。
二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
（一）事故发生经过
11月16日9时30分，海安供电所所长黄海涛（死者）带领值班配电运维人员吴钰、李家臻（伤者）、包声江等4人携带高枝油锯、长铁柄镰刀等清障工具，开展10kV白沙线清理树障作业。约12时08分，黄海涛等4人开始对10kV白沙线白沙村委会支线的周边树木进行清障，由于椰子树叶距离地面较高（约9米高度）与10kV线路平行，利用高空作业车进行清障作业。由李家臻负责在高空作业车斗上操控，作业时将车斗升至约离地面5米的位置，吴钰负责在车斗上使用高枝油锯修割椰子树叶，黄海涛、包声江在地面负责监护。至12时43分，他们清理完#51-#53杆之间的3棵椰子树叶后，转移到#46-#48杆继续修割。此时黄海涛替换吴钰到高空作业车斗上清理第4、5棵椰子树树叶，包声江和吴钰在地面负责监护。12时48分，在修割完第4棵椰子树后，高空作业车又平移至第5棵椰子树。此时由于高枝油锯油料耗尽无法继续使用，黄海涛则改用长铁柄镰刀继续修砍第5棵椰子树叶子，李家臻负责在高空作业车斗上操控，突然地面监护人员听到黄海涛惊叫一声，同时听到电击的爆响声。随后发现，黄海涛、李家臻等2人跌倒在车斗内，李家臻立即操作降下车斗，包声江、吴钰将黄海涛、李家臻扶下车斗，黄海涛昏迷不省人事，李家臻受轻伤，神志清楚，现场作业人员对黄海涛采取人工呼吸、心肺复苏等急救措施，13时16分，救护车到达现场将两名伤者送至徐闻县人民医院，吴钰随车前往。15时20分，徐闻县人民医院宣告黄海涛抢救无效死亡。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，海安所现场作业人员吴钰于12时51拨打“120”急救电话，同时电话向县供电局生产计划部主任陈世芳报告事故情况。徐闻县人民医院急救中心接到县“120”指挥中心救援指令后立即安排医护人员赶赴现场将受伤人员送到县人民医院进行抢救治疗。陈世芳接报后立即将情况分别向局党委书记叶茂、局长夏菁、分管安全生产副局长谢泽泾汇报，局领导接到事故报告后，要求立即启动供电局一级应急预案，成立由局党委书记叶茂为组长事故应急处置领导小组，相继派出人员先后赶到事故现场，协助海安供电所开展应急救援等工作。14时41分局长夏菁将情况向湛江市供电局报告，湛江市供电局接报后，市局局长郑世明、副局长徐达艺带队赶到徐闻指导事故应急救援工作，组织对事故发生原因进行调查分析。当天15时20分，徐闻县人民医院宣告黄海涛抢救死亡。当天晚上，徐闻供电局安排人员将受伤者李家臻转送到湛江市中心医院治疗。17时50分徐闻供电局向徐闻县应急管理局报告事故情况，接报后县应急管理局派出工作人员赶到现场，了解事故发生和伤亡情况，初步了解事故发生的经过，及时将事故情况向市应急管理局和当地县委办公室报告，应急工作结束。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，徐闻供电局和死者黄海涛家属双方签订赔偿协议，由徐闻供电局给黄海涛家属一次性赔偿人民币壹百万元（1000000元）。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，徐闻供电局能及时启动应急预案，成立应急领导小组，做好事故的应急和善后处理工作，及时向省、市供电部门上报事故情况，市供电部门及时参与、指导事故的应急处置和善后处理工作，开展事故发生原因的调查工作，应急处理工作及时有效。
三、事故人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故人员伤亡情况
事故造成1人死亡，1人受伤。
1、死者情况：黄海涛，男性，汉族，43岁，身份证号码：440825******1455，广东省徐闻县人，广东省徐闻县徐城街道东方二路85号2幢103房。徐闻供电局职工，事故中死亡。
2、伤者情况：李家臻，男性，汉族，41岁，身份证号码：440825******1157，广东省徐闻县龙塘镇山子村人，徐闻供电局职工，事故中受轻伤。
（二）事故直接经济损失情况
事故造成直接经济损失108.9万元。
四、事故原因分析及性质
（一）事故原因分析
1.事故直接原因
海安供电所所长黄海涛组织人员对10kV高压线清障作业时，未按规程实施现场勘测，擅自违规使用改装的自制长铁柄镰刀修砍树枝1，冒险作业，划破高压线绝缘皮，导致触电事故发生。
2.事故间接原因
（1）安全生产责任履行不到位。黄海涛为海安供电所安全生产第一责任人，未按规定执行各项规章制度，在日常安全管理中，未严格执行三大规程，遵守三大纪律，违规使用自制手工具，组织班组人员安全生产学习培训活动不到位2，安全学习培训资料台账记录不准确，不完整。
（2）安全监管责任落实不到位。徐闻供电局对高压线清障作业安全监管不到位，未及时发现清障作业违规行为，对自行使用自制手工具行为监管不严，对海安供电所安全学习活动督查不到位。
（二）事故性质
事故调查组经过对事故发生的原因调查认定，徐闻县供电局海安供电所“11•16”触电工亡事故是一起生产安全责任事故。
1.《广东电网有限责任公司地区供电局手工具管理标准》5.3.5，手工具严禁进行擅自改装、自制。
2.《广东电网有限责任公司生产班组业务指导书》（Q/CSG-GPG410.009-2016）3.1：班长日常工作职责。
五、事故有关责任单位、责任人处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
（一）免于责任追究人员
黄海涛为海安供电所安全生产第一责任人，未按要求组织安全活动会议，未按规定擅自使用改装的自制手工具冒险作业，其对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）对相关生产经营单位的处理建议
徐闻供电局对基层单位履行安全生产主体责任督查不到位，对下面站所严格执行安全生产制度不到位负有领导责任，建议由徐闻县应急管理局依法对徐闻供电局进行行政处罚。对徐闻供电局给予通报批评，责成徐闻供电局向徐闻县人民政府作出深刻书面检讨。
（三）对相关个人问责建议
（1）徐闻供电局副局长谢泽泾，在分管安全监督部和生产计划部期间，对清障作业违规行为监管不到位，对下属海安供电所的安全生产培训教育落实情况监督不到位，对事故发生负有领导责任，建议由供电部门党组对谢泽泾给予诫勉谈话。
（2）徐闻供电局安全监督部主任冯小灵，在负责安全生产工作期间，对下属供电所安全生产会议活动开展情况监管不力，未及时发现未如实记录安全会议活动资料，对事故发生负有监管责任，建议由供电部门党组对冯小灵给予诫勉谈话。
（3）徐闻供电局生产计划部主任陈世芳，在负责生产计划部工作时，未按照“管业务必须管安全”的安全生产工作原则，对高压线清障作业监管不力，未发现清障作业的各类违规行为，对事故发生负有主要监管责任，建议由供电部门党组对陈世芳给予诫勉谈话。
六、整改建议
（一）进一步规范供电系统安全管理。徐闻供电局为徐闻供电系统的运行管理部门，对下属供电所负有监督管理责任，在日常管理工作中要切实负起监督管理责任，加强对下属供电所的规范管理，严格执行上级的各项规章制度，督促落实安全生产主体责任，强化对安全生产法律法规和供电系统《安规》的培训教育，提高员工的安全意识，确保稳定。
（二）督促基层供电所进一步落实安全生产主体责任。进一步落实企业安全生产主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，进一步完善各项管理制度并抓好落实，督促基层供电所形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新机制、新秩序。杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。
（三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。徐闻县供电局要认真吸取事故教训，针对供电系统的安全生产工作特点，在全县供电系统全面开展的安全隐患排查治理行动，不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，集中整治影响供电运行安全的各类安全隐患，及时消除各类安全隐患。
