2019年5月10日8时45分左右，徐闻县向阳房地产开发有限公司木棉商住楼在建工地发生一起建筑施工现场坍塌事故，事故造成2人死亡，造成直接经济损失157万元。
事故发生后，徐闻县县委、县政府领导高度重视，迅速组织县应急管理局、县住建局、县公安局、徐城派出所、消防救援队、徐城街道办、县第二人民医院等部门人员赶到现场参与应急救援处置工作。经现场救援人员的共同努力，将被埋在坍塌围墙下的受伤人员救起，其中1人当场死亡，1人经送县第二人民医院抢救无效死亡。5月10日下午，徐闻县委常委、常务副县长陈弘祖主持召开事故通报会，通报徐闻县向阳房地产开发有限公司“5·10”在建工地坍塌事故情况，剖析事故原因，吸取事故教训，做好相关善后工作，并依法依规开展事故调查工作，严肃追责。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，徐闻县人民政府于2019年5月13日批准成立徐闻县向阳房地产开发有限公司木棉商住楼“5·10”在建工地坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），由县委常委、常务副县长陈弘祖任组长、县政府办副主任黄捷、县应急管理局长王赤、副局长叶奕向、县纪委监委正科监察员许明任副组长，县应急管理局、县住建局、县总工会、县公安局、徐城街道办等部门有关人员参加，并聘请相关专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。
一、事故有关情况
（一）事故有关单位基本情况。
1.徐闻县向阳房地产开发有限公司基本情况。
徐闻县向阳房地产开发有限公司（以下简称向阳房地产公司）于2013年11月13日在原徐闻县工商局登记注册成立，注册号为91440825082623956U，注册资本为100万元，公司法定代表人吴朝南（身份证号：44082419621229XXXX），公司类型：有限责任公司（自然人独资），营业期限：长期，注册地址：徐闻县徐城向阳街36号（龙尾市场内），公司主要从事房地产开发经营；向阳房地产公司现有员工10人。
2.广东省雷州市建筑安装工程公司基本情况。
广东省雷州市建筑安装工程公司（以下简称雷州建安公司），于1984年11月30日在雷州市工商局注册成立，注册号：91440882194829211C, 注册资本为贰仟柒佰柒拾壹万壹仟元，公司法定代表人郑进活（身份证号：44082419760511XXXX），公司类型：全民所有制，营业期限：长期，注册地址：广东省雷州市西湖大道五横路012号，公司主要经营范围：房屋建筑及安装，建筑装修、装饰工程、市政公用工程施工。该公司持有《建筑企业资质证书》，证书编号：D344072525，有效期：2021年4月22日，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级，市政公用工程施工总承包叁级。持有《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕152563延，有效期：2020年9月30日，许可范围：建筑施工。2018年10月15日，该公司与向阳房地产公司签订《木棉商住楼施工合同》，派驻项目经理唐权律和安全员宋妃浩负责项目管理；
3.湛江友仁工程监理有限公司基本情况。
湛江友仁工程监理有限公司（以下简称湛江友仁监理公司）于1999年12月30日在徐闻县工商局注册成立，注册号：91440825712353322T, 注册资本为叁佰万元，公司法定代表：符忠友（身份证号：），公司类型：有限责任公司，营业期限：长期，注册地址：徐城东平一路62号，公司经营范围：从事房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程监理；持有《工程监理资质证书》，证书编号：E244001456。法定代表：符忠友，有效期：2019年10月11日，资质等级：房屋建筑工程乙级，市政公用工程监理丙级，公路工程监理监理丙级。2019年1月26日，该公司与向阳房地产公司签订《建设工程委托监理合同》，派驻总监理工程师朱卫平和监理工程师黄方德负责工程监理；
（二）木棉商住楼基本情况。
事故发生地位于徐闻县徐城木棉路（县第二人民医院西侧）木棉商住楼在建工地。2013年12月18日，向阳房地产公司以428万元的竞价拍下产权，占地面积1220平方米。2015年12月15日经县人民政府批准将位于徐闻县徐城木棉路的宗地交土地使用人向阳房地产公司开发；地类（用途）：城镇住宅；2018年1月26日徐闻县民政局对该宗地开发项目命名为：木棉商住楼；由深圳市国际印象建筑设计有限公司负责建设工程设计，2018年12月由广东申睿工程技术咨询有限公司对建设工程施工图设计文件进行审查，发给《湛江市建设工程施工图设计审查合格书》，该项目为框架结构，17层，其中地下室1层，占地面积1220平方米，总建筑面积约9980平方米，于2019年3月1日开始动工建设木棉商住楼房。截止事故发生前，该项目已完成桩柱的捣制作业，正在进行地下室的剪力墙体施工。
（三）有关规划、建筑施工许可情况。
县住建局于2016年2月2日核发木棉商住楼项目《建设项目选址意见书》（选字第2016047）；2017年11月15日核发《建设用地规划许可证》（地字第2017DW056号）；2019年1月23日核发《建设工程规划许可证》（建字第2019002号）；2019年1月31日核发《建筑工程施工许可证》，后因施工单位要求变更项目经理，于2019年2月28日再次给该项目核发《建筑工程施工许可证》（编号440825201901310101）。
（四）有关部门、单位监管及处理情况。
县住建局建设工程安全监督管理站于2019年1月21日、1月28日、1月29日、2月27日分别与雷州建安公司、湛江友仁监理公司、向阳房地产公司签订《工程施工安全生产承诺书》。2019年2月21日，县住建局工程质监站、安监站分别给该工程项目部发出《建设工程质量监督书》、《施工安全监督告知书》。2019年3月14日县住建局安监站给雷州建安公司发出《限期整改通知书》（徐建安监改字第19023号）；3月22日进行复查整改完毕后，发给《建设工程安全隐患整改情况报告书》；4月18日给雷州建安公司发出《限期整改通知书》（徐建安监改字第19026号），4月25日复查整改完毕后，发给《建设工程安全隐患整改情况报告书》。
二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2019年5月10日8时45分，雷州建安公司承建的木棉商住楼工程项目正在进行的地下层基坑工程施工作业，因前段时间下大雨，导致基坑南侧坡体泥土出现松动，大量泥土滑落。于是该公司具体委托吴朝南临时雇用劳务人员蓝红周、罗万平在基坑南侧坡体底部清理滑落的泥土及杂物。在清理过程中，基坑边坡发生失稳，基坑顶部距离坑边沿不足1米处立有一面宽约7.9米、高约2米的实体砖墙，失稳向坑内方向倾倒坍塌，这时正在底部清理泥土及杂物的两名劳务人员来不及逃离，被坍塌的墙体及泥土埋压。
（二）事故应急处置情况。
事故发生后，向阳房地产公司负责人吴朝南于8时46分拨打“120”急救电话报警，同时电话向县住建局报告事故情况。徐闻县第二人民医院急救中心接到县“120”指挥中心救援指令后立即安排医护人员赶赴现场。县委县政府领导赶到现场指挥开展救援工作，县住建局、县应急管理局、县消防救援大队、徐城街道办、县公安局治安大队、徐城派出所等部门接到事故报告后，相继派出人员先后赶到事故现场，开展现场应急救援等工作。县消防救援大队人员利用简易救援工具对被埋压受伤者展开施救，但由于墙体面积大，简易工具无法搬移。现场救援人员立即从工地附近调来一台挖土机协助救援，经各方人员的共同努力，于10时45分左右救出第一个被埋受伤者蓝红周，县第二人民医院医护人员立即将受伤者送往第二人民医院救治，抢救无效死亡。约11点05分救出第二个被埋受伤者罗万平，经县第二人民医院医护人员现场检查，当场确认死亡。医护人员将尸体送县第二人民医院太平间，事故现场处置结束。
（三）事故善后处理情况。
向阳房地产公司、雷州建安公司于2019年5月14日，与死者蓝红周家属签订了《人民调解协议书》和《谅解书》，赔付给蓝红周家属赔偿金、殡葬费、抚养费、交通住宿费合计80万元；于2019年5月15日，与死者罗万平家属签订了《人民调解协议书》和《谅解书》，赔付死者罗万平家属赔偿金、殡葬费、抚养费、交通住宿费合计77万元，事故善后工作已全部完毕。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，徐闻县人民政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、科学处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。
三、事故人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故人员伤亡情况。
事故造成2人死亡，无人受伤。
1.蓝红周，男性，壮族，31岁，身份证号码：45223119880927XXXX，广西忻城县果遂乡古楼村古楼屯人。
2.罗万平，男性，汉族，56岁，身份证号码：45222719630203XXXX，广西融安县沙子乡三睦村人。
（二）事故直接经济损失情况。
事故造成直接经济损失157万元。
四、事故原因分析及性质
（一）事故原因分析。
1.事故直接原因。
根据专家《徐闻木棉商住楼“5·10”基坑边坡及围墙坍塌事故调查技术分析报告》，雷州建安公司承建的木棉商住楼工程项目的基坑支护工程，未按规程进行施工1，基坑各向土质边坡
1.《建筑基坑支护技术规程》（JGJ120-2012）2.1.3 基坑支护，为保护地下结构施工和基坑周边环境的安全，对基坑采用的临时支档、加固、保护地下水控制的措施。
呈直立状态，坡面仅有水泥砂浆护面构造，未严格按技术方案做可靠支护，存在坡面有可能失稳坍塌的安全隐患，大雨后导致基坑边坡土质松动滑落；此外，根据有关技术规范2，在基坑周边边坡可能滑动的破裂面以内不宜布置临时设施（含围墙），而在紧邻基坑南侧边坡顶部设立有砖围墙，施工时此围墙未采取适当（拆）降低后，上部改装轻质围闭，也未采取稳定拉结围墙措施，导致围墙立于不稳定土质陡坡顶上3；被雇佣劳务工蓝红周、罗万平在施工中不听从现场指挥，违规冒险作业，这些是事故发生的直接原因。
2.事故间接原因。
（1）雷州建安公司安全生产主体责任落实不到位。未健全安全生产相关制度4；施工现场安全管理责任落实不到位5，施工
2.《建筑深基坑工程施工安全技术规范》（JGJ120-2013）11.2.3 基坑周边破裂面以内不宜布置临时设施,必须建造时应经设计复核，并采取保护措施。
3.《徐闻木棉商住楼“5.10”基坑边坡及围墙坍塌事故调查技术分析报告》
4.《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;
5.《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。生产经营单位作出涉及安全生产的经营决策，应当听取安全生产管理机构以及安全生产管理人员的意见。
现场存在的事故隐患未能及时发现并消除6；未对临时雇用零散劳务人员进行安全生产教育培训7，对监理单位提出基坑支护存在安全隐患整改不力。是事故间接原因之一。
（2）向阳房地产公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位。未建立公司安全生产规章制度和全员安全生产责任制8；督促安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患6。对湛江友仁监理公司提出木棉商住楼基坑支护存在安全隐患督促整改不力8，是事故间接原因之二。
（3）湛江友仁监理公司总监朱卫平履责不到位。朱卫平作为木棉商住楼监理单位总监，对施工现场安全生产情况巡查发现
基坑支护存在安全隐患，两次制发整改通知，要求向阳房地产公司、雷州建安公司进行整改，复查未整改到位情况下，未及时向
6.《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;
7.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。《建设工程安全生产管理条例》第三十七条 作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业；
8.《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
湛江友仁监理公司和县住建局报告9，导致基坑支护存在安全隐患未能及时整改。这些是事故间接原因之三。
（4）县住建部门对施工现场安全监管不力。县住建局安监站在木棉商住楼施工期间曾按规定对该施工现场进行两次安全抽查，对抽查发现存在安全隐患下达整改通知，但该站未按照规定制订危大工程监督工作计划，组织实施对危大工程监督抽查10，导致未能及时发现该施工现场的基坑支护工程存在安全隐患，对基坑支护危大工程安全监管不力。这些是事故间接原因之四。
（二）事故性质。
事故调查组认定，向阳房地产公司木棉商住楼 “5•10”在建工地坍塌事故是一起生产安全责任事故。
9.《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建审〔2006〕248号）建设工程安全监理的工作程序部分第三点 在施工阶段，监理单位应对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，并同时报告建设单位。安全事故隐患消除后，监理单位应检查整改结果，签署复查或复工意见。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应当及时向工程所在地建设主管部门或工程项目的行业主管部门报告，以电话形式报告的，应当有通话记录，并及时补充书面报告。检查、整改、复查、报告等情况应记载在监理日志、监理月报中。《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改;情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
10.《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（建设部令第37号）第二十六条县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门或者所属施工安全监督机构，应当根据监督工作计划对危大工程进行抽查。
五、事故有关责任单位、责任人处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
（一）对相关生产经营单位的处理建议。
1.雷州建安公司安全生产主体责任落实不到位。该公司未按规程和技术规范建设基坑支护工程，对监理单位提出基坑支护存在安全隐患整改不力。对事故发生负有主要责任。建议由徐闻县应急管理局依法对该公司给予行政处罚；由市建设主管部门按规定暂扣安全生产许可证。
2.向阳房地产公司法人代表吴朝南，未按规定履行安全生产职责，对基坑支护工程存在安全隐患整改工作督促不力，对事故发生负有责任。建议徐闻县应急管理局依法对吴朝南给予行政处罚。
3.湛江友仁监理公司总监朱卫平，履行监理责任不到位。在事故调查过程中不配合调查，对事故发生负有责任。建议由建设主管部门按规定给予朱卫平暂扣执业资格证。
（二）对相关部门、个人问责建议。
1.对相关部门问责建议。
徐闻县住建局作为建设行业主管部门，在向阳房地产公司木棉住楼项目施工期间，检查时对施工现场存在的安全隐患未及时发现并采取措施，对事故发生负有主要监管责任。建议全县通报批评，责成向县政府作出深刻书面检讨。
2.对相关个人问责建议。
（1）徐闻县住建局副局长金焰明，2019年4月2日分管建筑市场安全监管工作，对建筑行业安全监管工作指导不到位，对事故发生负有领导责任，但鉴于其分管工作时间短，建议县政府对徐闻县住建局副局长金焰明进行工作约谈。
（2）徐闻县住建局建筑市场监管股股长何小波，负责全县建筑市场安全监管，建筑市场违法违规行为的查处工作不力，安全生产监管工作指导督促不到位，对事故发生负有领导责任，但考虑到何小波同志在事故发生前2个月因小脑出血住院治疗，医院建议休息3个月及身体未恢复正常、神智未清的实际情况，建议对该同志进行通报批评。
（3）徐闻县住建局安监站站长邓庆文，未按规定制定危大工程监督抽查工作计划，施工现场安全监管工作督促不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议徐闻县纪委依据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定对该同志诫勉谈话。
（4）徐闻县住建局安监站副站长谢恩山。在安全监管中虽已按相关规定履行职责，但未按相关规定对危大工程实施安全监督抽查到位，导致基坑支护危大工程存在的安全隐患未能及时发现，对事故发生负有直接监管责任，建议县纪委依据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定对该同志作出党内警告处分。
六、整改建议
（一）深入开展建筑施工专项检查，严厉打击违章操作行为。建筑行业主管、城管执法部门及各乡镇（街道）要切实履行安全生产行业监管和属地监管职责，严厉打击各种违法建设、违章操作等违法违规行为，深化在建重点项目和重点领域检查，督促建设、施工、监理等工程建设各方落实安全生产责任，整治基坑施工、高处作业、起重机械、脚手架、高大支模等重点部位存在的安全隐患和违规作业行为，以防范建筑起重机械伤害、施工坍塌、高处坠落等生产安全事故为重点。严厉查处工程项目违法建设、挂靠承包、转包和以包代管，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。
（二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推行企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，健全安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全。
（三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全县各部门、各乡镇（街道）要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。向阳房地产公司木棉商住楼施工基坑没有按规定采取防护措施仍存在安全隐患，近期雨季期间随时可能有坍塌等事故风险。相关企业要立即对木棉商住楼施工基坑开展全面安全隐患排查，制定木棉商住楼施工基坑安全隐患整改实施方案，聘请有关部门对木棉商住楼施工基坑安全性进行评估，并确保现场监管、防护措施、应急预案切实到位，整改完成后报县住建局复查验收。
