徐闻县人民政府：
2025年是“十四五”规划收官之年，也是医保法治建设深化提升的关键一年。徐闻县医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，紧扣《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》要求，将法治理念贯穿医保基金监管、参保扩面、待遇保障、经办服务全过程，扎实推进法治政府建设各项工作，为全县医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将本年度工作情况报告如下：
一、主要举措及成效
（一）强化组织领导，压实法治建设责任
1.健全工作机制。我局始终将法治政府建设工作纳入单位年度重点工作和党组重要议事日程，与医保业务同部署、同推进、同考核。局党组定时听取局法治政府建设工作情况，研究推进我局法治政府建设工作重点，确保各项工作落地见效。
2.落实第一责任人职责。严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责清单制度，局党组书记牵头审定重大行政决策、主持法治学习培训，班子成员按“一岗双责”抓好分管领域法治工作，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各部门协同抓”的工作格局。
3.深化理论武装。将习近平法治思想、《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等纳入局党组理论学习中心组学习和干部职工常态化学习内容，同时组织全体干部职工参加国家工作人员学法考试，让干部职工自觉学法、用法、守法，切实提高我局干部职工依法办事能力和法律意识。
（二）完善制度体系，夯实依法行政基础
1.规范文件管理。严格执行行政规范性文件制定和备案管理办法，对涉及医保政策调整、基金监管等规范性文件，100%开展合法性审核和公平竞争审查，建立规范性文件动态管理目录，按照上级要求及时清理妨碍统一市场和公平竞争的政策措施，经自查，我局今年未制发规范性文件，也未出台到妨碍统一市场和公平竞争的政策措施。
2.健全决策机制。落实重大行政决策事项目录管理和合法性审查制度，将医保基金预付、基金监管方案制定等事项纳入年度重大行政决策目录。聘请广东朝胜（徐闻）律师事务所冯江润律师为我局法律顾问，在重大行政决策事前审查、代理行政诉讼、提供法律咨询论证和法制审核作用，确保我局重大行政决策合法合规。
（三）规范执法行为，提升行政执法质效
1.完善执法规范。落实上级医保部门制定的医保领域行政执法事项清单和裁量权基准，全面落实行政执法“三项制度”，全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，配备执法记录仪5台和录音设备2台，实现执法全过程录音录像，重大执法决定均经法制审核，审核通过率100%。同时在全国信用信息共享平台上公示行政处罚结果17项。
2.强化执法协同联动。建立与卫健、市场监管等部门的联合执法机制，开展医保基金管理突出问题专项整治工作，推动与司法机关信息共享、案件移送机制落地，全年向公安机关移送3条涉嫌欺诈骗保犯罪线索案件，向纪检监察机关移送17条问题线索，形成监管合力。
（四）坚持依法履职，提升医保治理效能
1.筑牢基金安全法治防线。今年以来，全县各单位按照中央纪委、国家医保局、省医保局的部署要求，认真开展医保基金管理突出问题专项整治。建立专项整治部门协作机制，成立专项整治工作领导小组和工作专班，每月召开医保基金管理突出问题专项整治联络员工作例会，构建起纵向贯通、横向协同的整治格局，确保了专项整治有序推进、取得扎实成效。截至11月12日，全县检查定点医药机构286家次，处理定点医药机构105家（次）,行政处罚15家，中止医保协议19家（次），解除定点协议42家，追回违法违规金额1677.16万元，行政处罚金额311.24万元，建立健全25项制度。
2.优化医保服务法治环境。推进医保经办服务标准化建设，提供“线上、线下”医保经办服务，线上通过国家医保服务平台和粤医保微信小程序办理医保经办事项，线下窗口通过联合县税务局，由县税务局派驻骨干进驻大厅的方式建立“医保+税务”联办窗口，其他医保综合服务窗口实行“一窗通办”方式，在异地就医备案、门慢门特办理、关系转移、个账支取与划拨等业务中为参保群众提供高效经办服务。截至今天，累计受理叫号办件2.2万件次。
3.提升参保覆盖法治水平。建立基本医保参保长效机制，放宽参保户籍限制，引导城乡居民在就业地、常住地参保，强化困难群众参保帮扶，2025年城乡居民医保参保率稳定在97%。依托全国统一医保信息平台，建成“一人一档”数据库，实现参保信息实时更新，为精准服务提供数据支撑。
（五）深化普法宣传，营造尊法学法氛围
我局落实“谁执法谁普法”普法责任制。一是我局于今年4月在县人民公园、定点医药机构开展医保基金集中宣传月活动，通过制作宣传栏、宣传海报、发放宣传手册和摆设咨询台等方式，加大对定点医药机构、各乡镇（街道）的基金监管宣传力度，持续保障医保基金安全，为群众提供规范的就医、购药环境。二是加强对定点医药机构培训。我局今年举办3次定点医药机构医保政策法规培训班，及时向管理服务对象开展医保政策法规学习交流，切实使提升定点医药机构医保法规政策的认知深度与执行力度，确保医保政策法精准落地。
（六）强化权力监督，规范行政行为运行
1.主动接受社会监督。我局畅通投诉举报渠道，公布举报电话，建立举报奖励制度，今年多次在政府网站上发布了征集欺诈骗取医保基金线索相关公告，多渠道接受人民群众监督。
2.深化政务公开。坚持以公开为常态、不公开为例外，全年围绕医疗保障服务工作，医保参保、报销、基金监管的政策宣传解读工作等，在政府网站上发布信息政府网站发布各类信息47条，通过政府门户网站等平台回应群众关切3次，保障群众的知情权、参与权和监督权。
（七）化解矛盾纠纷，维护社会和谐稳定
1.畅通行政复议渠道。规范行政复议办理流程，全年受理行政复议案件1起，目前正在办理。建立行政复议与信访衔接机制，引导群众通过合法途径解决诉求，全年已办结信访案件2件，正在办理1件。
2.积极开展平安夜访工作。根据《徐闻县“平安夜访”工作方案》文件要求，我局副科以上领导干部每周到西连镇迈谷村、边板村开展平安夜访工作，充分发挥干部下访的“调解器”和“减压阀”作用，“零距离”倾听民声民意，无缝对接解决群众“急难愁盼”问题，有效化解基层矛盾纠纷，提高基层防范风险和源头治理能力，提升特殊群体服务管理效能，推动乡村振兴和基层社会治理现代化，构建共建共治共享的基层社会治理新格局。
二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
我局党组书记、局长始终坚持把法治建设作为首要政治任务，切实履行第一责任人职责。一是亲自部署重大工作，牵头研究年度法治政府建设工作要点，主持召开法治政府建设专题会议，研究解决开展法治政府建设过程中等重点难点问题；二是亲自过问重大案件，对涉案金额较大、社会影响恶劣的欺诈骗保案件，全程跟踪督办，确保依法依规查处；三是亲自协调重要事项，主动对接公安、司法、检察等部门，协调解决执法联动等工作中的协同配合问题；四是亲自督办重点任务，将法治政府建设任务纳入局党组重要议事日程，定期调度进展情况，对推进缓慢的事项进行督导，确保各项任务落地见效。
三、存在的不足和原因分析
（一）法治专业人才短缺。医保执法涉及法律、医保、财务、医学等多领域知识，现有执法人员专业结构单一，人员专业水平不高，执法专业化水平有待提升。
（二）制度执行力度有待加强。部分医疗机构对医保法律法规学习不够深入，存在违规使用医保基金的行为，制度执行的刚性约束不足。
（三）普法宣传实效性不足。宣传形式仍以传统方式为主，新媒体宣传覆盖面和影响力不够，特别是针对青少年、老年人等群体的精准宣传有待加强。
（四）跨部门协同基金监管仍有短板。部分部门间信息共享不及时、案件移送标准不统一，存在执法合力不足的问题。
四、2026年度工作思路及重点安排
（一）深化法治理念引领
持续深入学习贯彻习近平法治思想，将法治学习纳入干部教育培训核心内容，全年开展专题培训不少于4次，组织执法人员加强对行政处罚法等相关法律法规学习，提升干部依法决策、依法行政、依法办事、依法执法的能力水平。
（二）完善制度执行机制
加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》和即将出台的《医疗保障法》等医保法律法规和配套制度的宣传解读，联合局法律顾问开展“送法进定点医疗机构”活动，引导医疗机构规范执业。建立制度执行监督检查机制，对违反医保制度的行为严肃追责问责，强化制度刚性约束。
（三）提升执法规范化水平
进一步完善行政执法“三项制度”，优化执法流程，规范执法行为，加强执法监督，不定期开展执法质量自查，提升执法精准度和公信力。深化部门协同执法，健全与公安、卫健、市场监管、检察、法院、财政等部门的联动机制，形成监管合力。
（四）强化普法宣传教育
创新普法形式，打造“线上+线下”立体化普法平台，线上通过制作群众喜闻乐见的短视频等宣传作品在新媒体平台广泛传播。线下开展针对性普法活动，通过深化以案释法，加大典型案例曝光力度，提高群众医保法治意识，营造全社会守护医保基金的良好氛围。同时，完善医保政务公开制度，及时公开医保法规政策等信息，保障群众知情权。
（五）推动法治与业务深度融合
将法治要求贯穿医保参保扩面、待遇保障、基金监管、经办服务提升全过程，建立重大业务决策法制审查机制，运用法治思维和法治方式破解医保改革发展难题，以高质量法治建设推动全县医保事业高质量发展。
徐闻县医疗保障局
2025年11月12日
