今年以来，我市各级医保部门按照国家、省关于医保基金监管工作的决策部署，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，持续打击违法违规使用医保基金行为，严厉查处了一批典型案件。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，现选取其中5起典型案例通报如下。
案例一：广东医科大学附属第二医院违法违规使用医保基金案
根据群众举报反映的问题线索，霞山区医疗保障局经现场查实，广东医科大学附属第二医院存在串换诊疗项目收费的违法违规使用医保基金行为，涉及违法违规金额142.08万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，霞山区医疗保障局对该机构作出处理，责令退回违法违规使用的医保基金，处行政罚款107.15万元，并对相关责任人员进行医保支付资格记分处理。同时对举报人发放奖励金4.02万元。
案例二：颜某章、颜某护冒名就医骗取医保基金支出案
根据医保经办机构日常审核时发现的问题线索，徐闻县医疗保障局经现场查实，颜某章冒用颜某护医保身份住院治疗并进行医保报销，存在冒名就医骗取医保基金支出的违法行为，涉及骗取医保基金8.51万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，徐闻县医疗保障局对当事人作出处理，责令退回违法违规使用的医保基金，暂停其医疗费用联网结算3个月，处行政罚款5.10万元，并将涉嫌犯罪线索移送公安机关查处。
案例三：湛江骨科医院违法违规使用医保基金案
根据2025年湛江市医保基金交叉检查中发现的问题线索，赤坎区医疗保障局经现场查实，湛江骨科医院存在重复收费、超标准收费、过度检查等违法违规使用医保基金行为，涉及违法违规使用医保基金23.32万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等规定，赤坎区医疗保障局对该机构作出处理，约谈其法定代表人，责令退回违法违规使用的医保基金，并处行政罚款5.10万元。
案例四：遂溪养可肾析血液透析中心违法违规使用医保基金案
根据省医保基金飞行检查反馈的问题线索，遂溪县医疗保障局经现场查实，遂溪养可肾析血液透析中心存在超标准收费、进销存不符等违法违规使用医保基金行为，涉及违法违规使用医保基金5.09万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等规定，遂溪县医疗保障局对该机构作出处理，责令退回违法违规使用的医保基金，并处行政罚款1.88万元。
案例五：廉江塘山医院违法违规使用医保基金案
根据2025年湛江市医保基金交叉检查反馈的问题线索，廉江市医疗保障局经现场查实，廉江塘山医院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、过度诊疗等违法违规使用医保基金行为，涉及违法违规使用医保基金2.38万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等规定，廉江市医疗保障局对该机构作出处理，责令退回违法违规使用的医保基金，并处行政罚款1.67万元。同时对相关责任人员进行医保支付资格记分处理。
